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Capsule Clomipramine Suicidalità e antidepressivi Farmaci Gli antidepressivi aumentano il rischio rispetto al placebo di pensieri e comportamenti suicidari (suicidalità) in bambini, adolescenti e giovani adulti in studi a breve termine del disturbo depressivo maggiore (MDD) e altri disturbi psichiatrici. Chiunque in considerazione l'uso di clomipramina cloridrato o di qualsiasi altro farmaco che appartiene al bambino, adolescente o giovane adulto deve bilanciare questo rischio con la necessità clinica. studi a breve termine non hanno mostrato un aumento del rischio di suicidio con antidepressivi rispetto al placebo negli adulti oltre 24 anni; c'è stata una riduzione del rischio con antidepressivi rispetto al placebo negli adulti di età compresa tra 65 e più anziani. La depressione e di alcuni altri disturbi psichiatrici sono a loro volta associati con un aumento del rischio di suicidio. I pazienti di tutte le età che hanno iniziato una terapia antidepressiva devono essere monitorati in modo appropriato e tenuti sotto stretta osservazione per un peggioramento clinico, suicida, o inusuali cambiamenti nel comportamento. Le famiglie e gli operatori sanitari devono essere informati della necessità di una stretta osservazione e la comunicazione con il medico prescrittore. Clomipramina cloridrato non è approvato per l'uso in pazienti pediatrici ad eccezione dei pazienti con disturbo ossessivo compulsivo (OCD) (vedi AVVERTENZE, peggioramento clinico e rischio di suicidio; PRECAUZIONI, informazione per i pazienti, e PRECAUZIONI, pediatrico Usa). Clomipramine Capsule Descrizione Clomipramina capsule cloridrato USP è un farmaco disturbi ossessivo-compulsivi, che appartiene alla classe (dibenzazepine) di agenti farmacologici conosciuti come antidepressivi triciclici. cloridrato clomipramina è disponibile in capsule di 25, 50 e 75 mg per somministrazione orale. Clomipramina cloridrato USP è 3-cloro-5- [3- (dimetilammino) propil] -10,11-diidro-5 H - dibenz [b, f] azepina monocloridrato, e la sua formula di struttura è: C 19 H 23 ClN 2 ∙ HCl Peso Molecolare: 351,31 Clomipramina cloridrato USP è un bianco a biancastro polvere cristallina. È facilmente solubile in acqua, in metanolo, in cloruro di metilene, e insolubile in etere etilico e in esano. Ingredienti inattivi. ossido di ferro nero (solo 25 mg capsule), biossido di silicio colloidale, D & amp; C giallo n ° 10 (solo 25 mg capsule), FD & amp; C blu n ° 2 (solo 25 mg capsule), FD & amp; C rosso n ° 3 ( 25 mg capsule solo), gelatina, magnesio stearato, amido di mais pregelatinizzato, biossido di titanio, ossido di ferro giallo (50 mg capsule solo). Capsule Clomipramine - Farmacologia Clinica farmacodinamica Clomipramina (CMI) si presume di influenzare i comportamenti ossessivi e compulsivi attraverso i suoi effetti sulla trasmissione neuronale serotoninergica. Il meccanismo neurochimico attuale è sconosciuta, ma la capacità di CMI di inibire la ricaptazione della serotonina (5-HT) è pensato per essere importante. farmacocinetica CMI da Clomipramina capsule cloridrato è biodisponibile CMI da una soluzione. La biodisponibilità di CMI dalle capsule non è significativamente influenzato dal cibo. In uno studio dose di proporzionalità che coinvolge dosi multiple CMI, le concentrazioni plasmatiche allo steady-state (C ss) e curve zona-under-plasma-concentrazione-tempo (AUC) della CMI e CMI del maggiore metabolita attivo, desmetilclomipramina (DMI), non erano commisurate ai dose nel range valutati, cioè tra 25 a 100 mg / giorno e tra 25 e 150 mg / giorno, anche se C ss e AUC sono approssimativamente lineare con la dose da 100 a 150 mg / giorno. Il rapporto tra la dose e CMI / DMI concentrazioni a dosi giornaliere più elevate non è stata valutata in modo sistematico, ma se vi sia una significativa dose-dipendenza a dosi superiori a 150 mg / die, c'è il potenziale per molto più alta C ss e AUC anche per i pazienti dosati all'interno il range raccomandato. Questo può costituire un rischio potenziale per alcuni pazienti (vedi avvertenze e precauzioni, Interazioni con altri farmaci). Dopo una singola dose orale di 50 mg, le concentrazioni plasmatiche massime di CMI si verificano entro 2 a 6 ore (in media, 4,7 ore) e vanno da 56 ng / mL a 154 ng / mL (media, 92 ng / mL). Dopo dosi multiple giornaliere di 150 mg di clomipramina cloridrato, le concentrazioni plasmatiche massime allo stato stazionario vanno da 94 ng / mL a 339 ng / mL (media, 218 ng / ml) per CMI e da 134 ng / mL a 532 ng / mL ( Cioè, 274 ng / ml) per DMI. Ulteriori informazioni da uno studio di dose crescente di dosi fino a 250 mg suggerisce che DMI può presentare farmacocinetica non lineare sopra la consueta gamma di dosaggio. Alla dose di Clomipramina cloridrato capsule, 200 mg, i soggetti che avevano un singolo campione di sangue preso circa 9 a 22 ore, (mediana 16 ore), dopo la dose aveva concentrazioni plasmatiche di fino a 605 ng / mL per CMI, 781 ng / mL per DMI, e il 1386 ng / mL per entrambi. CMI distribuisce nel liquido cerebrospinale (CSF) e il cervello e nel latte materno. DMI distribuisce anche in CSF, con un rapporto CSF / plasmatica media di 2,6. Il legame proteico del CMI è circa il 97%, principalmente all'albumina, ed è indipendente dalla concentrazione CMI. L'interazione tra CMI e altri farmaci altamente legati alle proteine non è stato completamente valutato, ma può essere importante (vedi PRECAUZIONI, interazioni farmacologiche). CMI è ampiamente la biotrasformazione di DMI e altri metaboliti e loro coniugati glucuronidi. DMI è farmacologicamente attivo, ma i suoi effetti sui comportamenti OCD sono sconosciuti. Questi metaboliti sono escreti nelle urine e nelle feci, dopo l'eliminazione biliare. Dopo una dose radiomarcata 25 mg di CMI in due soggetti, 60% e 51%, rispettivamente, della dose sono stati recuperati nelle urine e il 32% e 24%, rispettivamente, nelle feci. Nello stesso studio, i recuperi urinarie combinate di CMI e DMI erano solo circa 0,8% a 1,3% della dose somministrata. CMI non induce gli enzimi che metabolizzano i farmaci, come misurato da antipirina emivita. La prova che la ss C e AUC per CMI e DMI possono aumentare in modo sproporzionato con l'aumentare dosi orali suggerisce che il metabolismo del CMI e DMI può essere limitata capacità. Questo fatto deve essere considerato nella valutazione delle stime dei parametri farmacocinetici presentati qui di seguito, in quanto questi sono stati ottenuti in individui esposti a dosi di 150 mg. Se la farmacocinetica di CMI e DMI sono non lineari a dosi superiori a 150 mg, loro emivita di eliminazione può essere notevolmente più lungo a dosi vicino all'estremità superiore dell'intervallo di dosaggio raccomandato (cioè 200 mg / giorno a 250 mg / die). Di conseguenza, CMI e DMI possono accumularsi, e questo accumulo può aumentare l'incidenza di reazioni avverse dose-o plasma-concentrazione-dipendente, in particolare convulsioni (vedi AVVERTENZE). Dopo una dose di 150 mg, l'emivita di CMI varia da 19 ore a 37 ore (in media, 32 ore) e quello di DMI varia da 54 ore a 77 ore (in media, 69 ore). i livelli allo stato stazionario dopo dosi multiple sono in genere raggiunti entro 7 a 14 giorni per la CMI. Le concentrazioni plasmatiche del metabolita superano il farmaco genitore su dosi multiple. Dopo dosi multiple con 150 mg / die, il fattore di accumulo per il CMI è di circa 2,5 e per DMI è 4.6. È importante sottolineare che si può prendere due settimane o più per raggiungere questo punto di accumulazione a dosaggio costante a causa delle relativamente lunga emivita di eliminazione della CMI e DMI (vedi DOSAGGIO E SOMMINISTRAZIONE). Gli effetti della compromissione epatica e renale sulla disposizione di cloridrato di clomipramina non sono stati determinati. La co-somministrazione di aloperidolo con CMI aumenta le concentrazioni plasmatiche di CMI. La co-somministrazione di CMI con fenobarbital aumenta le concentrazioni plasmatiche di fenobarbital (vedi PRECAUZIONI, interazioni farmacologiche). soggetti più giovani (dai 18 ai 40 anni di età) tollerato CMI meglio e aveva le concentrazioni plasmatiche allo steady-state significativamente più bassi, rispetto ai soggetti di oltre 65 anni di età. I bambini sotto i 15 anni di età era significativamente più bassi rapporti di concentrazione plasmatica / dose, rispetto agli adulti. Le concentrazioni plasmatiche di CMI erano significativamente più bassi nei fumatori rispetto ai non fumatori. Indicazioni e impiego per Clomipramina capsule Clomipramina capsule cloridrato USP sono indicati per il trattamento di ossessioni e compulsioni in pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo (OCD). Le ossessioni o compulsioni causano disagio marcato devono, essere in termini di tempo, o interferiscono significativamente con funzionamento sociale o lavorativo, al fine di soddisfare il DSM-III-R (circa 1989) diagnosi di OCD. Le ossessioni sono ricorrenti, le idee persistenti, pensieri, immagini o impulsi che sono egodistonici. Le compulsioni sono comportamenti ripetitivi, propositivo, e intenzionali eseguite in risposta ad un'ossessione o in modo stereotipato, e sono riconosciuti dalla persona come eccessiva o irragionevole. L'efficacia della clomipramina per il trattamento del disturbo ossessivo compulsivo è stata dimostrata in multicentrico, studi, a gruppi paralleli, controllati con placebo, tra cui due studi di 10 settimane in adulti e un studio di 8 settimane nei bambini e negli adolescenti dai 10 ai 17 anni di età. I pazienti in tutti gli studi avevano da moderata a grave OCD (DSM-III), con le valutazioni di base medi sul Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (YBOCS) che vanno dal 26 al 28 e un punteggio medio basale di 10 sul ossessivo globale NIMH clinica Scale compulsivo (NIMH-OC). I pazienti che assumono CMI sperimentato una riduzione media di circa il 10 sul YBOCS, che rappresenta un miglioramento medio su questa scala del 35% al 42% tra gli adulti e il 37% tra i bambini e gli adolescenti. pazienti CMI-trattati sperimentato un decremento 3,5 unità sul NIMH-OC. I pazienti trattati con placebo non ha mostrato alcuna risposta clinica importante su entrambi scala. La dose massima è di 250 mg / die per la maggior parte adulti e 3 mg / kg / giorno (fino a 200 mg) per tutti i bambini e gli adolescenti. L'efficacia della clomipramina per l'uso a lungo termine (cioè per più di 10 settimane) non è stato sistematicamente valutati in studi controllati con placebo. Il medico che sceglie di usare clomipramina per lunghi periodi dovrebbe rivalutare periodicamente l'utilità a lungo termine del farmaco per il singolo paziente (vedi DOSAGGIO E SOMMINISTRAZIONE). Controindicazioni Clomipramina capsule cloridrato USP sono controindicati nei pazienti con una storia di ipersensibilità alla clomipramina o altri antidepressivi triciclici. Monoamino ossidasi (IMAO) L'uso di MAO destinato a trattare i disordini psichiatrici con clomipramina o entro 14 giorni dalla sospensione del trattamento con clomipramina è controindicato a causa di un aumentato rischio di sindrome serotoninergica. L'uso di clomipramina entro 14 giorni dalla sospensione di un IMAO destinato a trattare i disturbi psichiatrici è anche controindicato (vedi AVVERTENZE e DOSAGGIO E SOMMINISTRAZIONE). clomipramina Avvio in un paziente che viene trattato con linezolid o blu di metilene per via endovenosa è anche controindicato a causa di un aumentato rischio di sindrome serotoninergica (vedi AVVERTENZE e DOSAGGIO E SOMMINISTRAZIONE). Infarto miocardico Clomipramine è controindicato durante il periodo di recupero acuta dopo un infarto miocardico. Avvertenze Peggioramento clinico e rischio di suicidio I pazienti con disturbo depressivo maggiore (MDD), sia per adulti e pediatrica, possono sperimentare peggioramento della loro depressione e / o la comparsa di ideazione e comportamento suicidario (suicida) o cambiamenti insoliti nel comportamento, anche se non stanno prendendo farmaci antidepressivi, e questo rischio può persistere fino a quando si verifica una remissione significativa. Il suicidio è un rischio noto di depressione e di alcuni altri disturbi psichiatrici, e questi disturbi stessi sono i più forti predittori di suicidio. C'è stata una preoccupazione di lunga data, tuttavia, che gli antidepressivi possono avere un ruolo nell'indurre peggioramento della depressione e l'emergere di suicidio in alcuni pazienti durante le prime fasi di trattamento. analisi combinate di studi clinici controllati con placebo a breve termine di farmaci antidepressivi (SSRI e altri) hanno mostrato che questi farmaci aumentano il rischio di pensieri e comportamenti suicidari (suicidalità) in bambini, adolescenti e giovani adulti (età da 18 a 24) con depressione maggiore disordine (MDD) e altri disturbi psichiatrici. studi a breve termine non hanno mostrato un aumento del rischio di suicidio con antidepressivi rispetto al placebo negli adulti oltre 24 anni; c'è stata una riduzione con antidepressivi rispetto al placebo negli adulti di età compresa tra 65 e più anziani. Le analisi combinate di studi clinici controllati con placebo nei bambini e negli adolescenti con disturbo depressivo maggiore, disturbo ossessivo-compulsivo (OCD), o di altri disturbi psichiatrici incluso un totale di 24 studi clinici a breve termine di 9 farmaci antidepressivi in più di 4400 pazienti. Le analisi combinate di studi controllati con placebo in adulti con disturbo depressivo maggiore o altri disturbi psichiatrici incluso un totale di 295 studi clinici a breve termine (durata media di 2 mesi) di 11 farmaci antidepressivi in più di 77.000 pazienti. C'era notevole variazione nel rischio di suicidio tra i farmaci, ma una tendenza verso un aumento nei pazienti più giovani per quasi tutti i farmaci studiati. Ci sono state differenze nel rischio assoluto di suicidio tra le diverse indicazioni, con la più alta incidenza di MDD. Le differenze di rischio (droga rispetto al placebo), tuttavia, sono stati relativamente stabili all'interno di strati di età e in tutte le indicazioni. Queste differenze di rischio (differenza farmaco-placebo nel numero di casi di suicidio per 1000 pazienti trattati) sono forniti nella tabella 1. Drug-Placebo Differenza del numero di casi di suicidio per 1000 pazienti trattati Nessun suicidi avvenuti in una qualsiasi delle prove pediatrici. Ci sono stati suicidi negli studi degli adulti, ma il numero non è stato sufficiente per raggiungere qualsiasi conclusione circa effetto del farmaco sul suicidio. Non è noto se il rischio suicida si estende per l'uso a lungo termine, vale a dire al di là di alcuni mesi. Tuttavia, non vi è sostanziale evidenza dagli studi di manutenzione controllati con placebo in pazienti adulti con depressione che l'uso di antidepressivi può ritardare la ricorrenza della depressione. Tutti i pazienti in trattamento con antidepressivi per qualsiasi indicazione devono essere monitorati in modo appropriato e tenuti sotto stretta osservazione per un peggioramento clinico, suicida, e inusuali cambiamenti nel comportamento, soprattutto durante i primi mesi di un corso di terapia farmacologica, o in momenti di cambiamenti della dose, o aumenta o diminuisce. I seguenti sintomi, ansia, agitazione, attacchi di panico, insonnia, irritabilità, ostilità, aggressività, impulsività, acatisia (irrequietezza psicomotoria), ipomania e mania, sono stati riportati in pazienti adulti e pediatrici in trattamento con antidepressivi per disturbo depressivo maggiore e come per altre indicazioni, sia psichiatriche e non psichiatriche. Anche se un nesso di causalità tra la comparsa di tali sintomi e sia il peggioramento della depressione e / o la comparsa di impulsi suicidi non è stata stabilita, si teme che questi sintomi possono rappresentare precursori di suicidalità emergente. Occorre prendere in considerazione per la modifica del regime terapeutico, anche eventualmente la sospensione del farmaco, nei pazienti in cui la depressione è persistentemente peggio, o che stanno sperimentando suicidalità emergente o sintomi che potrebbero essere precursori di depressione peggioramento o suicida, soprattutto se questi sintomi sono gravi, brusca in insorgenza, o non erano presenti tra i sintomi del paziente. Le famiglie e gli operatori sanitari dei pazienti in trattamento con antidepressivi per disturbo depressivo maggiore o altre indicazioni, sia psichiatrici e non psichiatrici, dovrebbero essere avvertiti della necessità di monitorare i pazienti per la comparsa di agitazione, irritabilità, cambiamenti insoliti nel comportamento, e gli altri sintomi di cui sopra , così come l'emergere di suicidalità, e di riferire tali sintomi immediatamente agli operatori sanitari. Tale controllo dovrebbe includere l'osservazione quotidiana delle famiglie e gli operatori sanitari. Prescrizioni per clomipramina cloridrato devono essere scritti per la più piccola quantità di capsule coerenti buona gestione del paziente, al fine di ridurre il rischio di sovradosaggio. Screening dei pazienti per il disturbo bipolare Un episodio depressivo maggiore può essere la presentazione iniziale del disturbo bipolare. Si ritiene generalmente (anche se non stabilita in studi clinici controllati) che il trattamento di un tale episodio con solo un antidepressivo può aumentare la probabilità di precipitazione di un episodio misto / maniacale nei pazienti a rischio per il disturbo bipolare. Se uno qualsiasi dei sintomi sopra descritti rappresentano tale conversione è sconosciuta. Tuttavia, prima di iniziare il trattamento con un antidepressivo, i pazienti con sintomi depressivi devono essere adeguatamente screening per determinare se sono a rischio per il disturbo bipolare; tale screening dovrebbe includere una storia psichiatrica dettagliate, tra cui una storia familiare di suicidio, disturbo bipolare e depressione. Va notato che clomipramina cloridrato non è approvato per l'uso nel trattamento della depressione bipolare. Sindrome serotoninergica Lo sviluppo di una sindrome serotoninergica potenzialmente pericolosa per la vita è stata riportata con SNRI e SSRI, tra cui clomipramina, da solo, ma in particolare con l'uso concomitante di altri farmaci serotoninergici (inclusi triptani, gli antidepressivi triciclici, fentanil, litio, tramadolo, triptofano, buspirone, e St . erba di San Giovanni) e con farmaci che alterano il metabolismo della serotonina (in particolare, MAO, sia quelli destinati per il trattamento di disturbi psichiatrici e anche altri, come linezolid e il blu di metilene per via endovenosa). I sintomi della sindrome serotoninergica possono includere alterazioni dello stato mentale (ad esempio agitazione, allucinazioni, delirio e coma), instabilità autonomica (ad esempio tachicardia, pressione arteriosa labile, vertigini, sudorazione, vampate di calore, ipertermia), cambiamenti neuromuscolari (ad esempio tremore, rigidità, mioclono, iperreflessia , incoordinazione), convulsioni e / o sintomi gastrointestinali (ad esempio nausea, vomito, diarrea). I pazienti devono essere monitorati per la comparsa di sindrome serotoninergica. L'uso concomitante di clomipramina con MAO destinato a trattare i disordini psichiatrici è controindicato. Clomipramine non deve essere avviato anche in un paziente che è in trattamento con MAO quali linezolid o blu di metilene per via endovenosa. Tutti i rapporti con blu di metilene che ha fornito le informazioni sulla via di somministrazione coinvolti somministrazione endovenosa nel range di dosaggio di 1 mg / kg a 8 mg / kg. Nessun rapporto comportato la somministrazione di blu di metilene per altre vie (come compresse per via orale o iniezione del tessuto locale) oa dosi inferiori. Ci possono essere circostanze in cui è necessario iniziare il trattamento con un IMAO, come linezolid o blu di metilene per via endovenosa in un paziente di prendere clomipramina. Clomipramine deve essere interrotto prima di iniziare il trattamento con il MAO (vedi Controindicazioni e DOSAGGIO E SOMMINISTRAZIONE). Se l'uso concomitante di clomipramina con altri farmaci serotoninergici, inclusi triptani, gli antidepressivi triciclici, fentanil, litio, tramadolo, buspirone, triptofano e erba di San Giovanni è clinicamente giustificato, i pazienti devono essere messi a conoscenza di un potenziale aumento del rischio di sindrome serotoninergica, soprattutto durante l'inizio del trattamento e aumenti della dose. Il trattamento con clomipramina e qualsiasi serotoninergici concomitante agenti deve essere interrotta immediatamente se si verificano gli eventi di cui sopra e deve essere iniziato un trattamento sintomatico di supporto. Glaucoma ad angolo chiuso La dilatazione pupillare che si verifica l'uso successivo di molti farmaci antidepressivi tra cui clomipramina può scatenare un attacco chiusura d'angolo in un paziente con angoli stretti anatomicamente che non ha un iridectomia brevetto. Convulsioni Durante la valutazione prima dell'immissione sul mercato, il sequestro è stato identificato come il rischio più significativo di utilizzo clomipramina. L'incidenza cumulativa osservata di convulsioni nei pazienti esposti a clomipramina a dosi fino a 300 mg / die è stata dello 0,64% a 90 giorni, 1,12% a 180 giorni, e 1,45% a 365 giorni. I tassi cumulativi correggere il tasso grezzo di 0,7%, (25 su 3519 pazienti) per la durata variabile di esposizione negli studi clinici. Sebbene la dose sembra essere un predittore di grippaggio, c'è una confusione di dose e la durata di esposizione, rendendo difficile valutare in modo indipendente l'effetto della sola o fattore. La capacità di prevedere il verificarsi di crisi epilettiche in soggetti esposti a dosi di CMI superiore a 250 mg è limitata, dato che la concentrazione plasmatica di CMI può essere dose-dipendente e può variare tra i soggetti trattati con la stessa dose. Tuttavia, i medici sono invitati a limitare la dose giornaliera per un massimo di 250 mg in adulti e 3 mg / kg (o 200 mg) nei bambini e negli adolescenti (vedere DOSAGGIO E SOMMINISTRAZIONE). Deve essere usata cautela nella somministrazione di clomipramina a pazienti con una storia di convulsioni o altri fattori predisponenti, ad esempio danni cerebrali di varia eziologia, alcolismo, e uso concomitante di altri farmaci che abbassano la soglia convulsiva. Rare segnalazioni di decessi in associazione con sequestri sono stati segnalati dalla sorveglianza post-marketing estero, ma non negli studi clinici degli Stati Uniti. In alcuni di questi casi, clomipramina era stato somministrato con altri agenti epilettogene; in altri, i pazienti coinvolti erano forse predisponenti condizioni mediche. Così non è stato stabilito un nesso causale tra il trattamento clomipramina e questi decessi. I medici dovrebbero discutere con i pazienti il rischio di prendere clomipramina e impegnarsi in attività in cui improvvisa perdita di coscienza può causare gravi lesioni al paziente o ad altri, per esempio il funzionamento di macchinari complessi, di guida, nuoto, arrampicata. Precauzioni Generale Poiché la depressione è una caratteristica comunemente associata OCD, il rischio di suicidio deve essere considerato. Prescrizioni per clomipramina cloridrato devono essere scritti per la più piccola quantità di capsule coerenti buona gestione del paziente, al fine di ridurre il rischio di sovradosaggio. Modeste riduzioni ortostatica in pressione arteriosa e tachicardia sono stati modesti ogni osservati in circa il 20% dei pazienti che assumono clomipramina cloridrato in studi clinici; ma i pazienti sono stati spesso asintomatica. Tra circa 1400 pazienti trattati con CMI nell'esperienza pre-marketing che ha avuto ECG, 1,5% ha sviluppato anomalie durante il trattamento, rispetto al 3,1% dei pazienti trattati con farmaci di controllo attivo e il 0,7% dei pazienti trattati con placebo. I cambiamenti ECG più comuni erano PVC, le modifiche dell'onda ST-T, e anomalie di conduzione intraventricolare. Questi cambiamenti sono stati raramente associati a sintomi clinici significativi. Tuttavia, è necessaria cautela nel trattamento di pazienti con nota malattia cardiovascolare, e graduale titolazione della dose è raccomandato. Psicosi, confusione e altri neuropsichiatrici Fenomeni I pazienti trattati con clomipramina sono stati segnalati per mostrare una varietà di segni e sintomi neuropsichiatrici tra cui deliri, allucinazioni, episodi psicotici, confusione e paranoia. A causa della natura incontrollata di molti degli studi, è impossibile fornire una stima precisa del grado di rischio imposto dal trattamento con clomipramina. Come con antidepressivi triciclici a cui è strettamente legato, clomipramina può precipitare un episodio psicotico acuto in pazienti con schizofrenia non riconosciuto. Durante il pre-marketing sperimentazione di clomipramina nei pazienti con disturbo affettivo, ipomania o mania si è precipitato in diversi pazienti. L'attivazione di mania o ipomania è stata riportata anche in una piccola percentuale di pazienti con disturbo affettivo trattati con antidepressivi triciclici commercializzati, che sono strettamente legati alla clomipramina. Durante i test pre-marketing, clomipramina è stata occasionalmente associato ad aumenti di SGOT e SGPT (pool incidenza di circa l'1% e il 3%, rispettivamente) di potenziale importanza clinica (cioè valori superiori a 3 volte il limite superiore della norma). Nella stragrande maggioranza dei casi, questi aumenti degli enzimi non sono stati associati con altri dati clinici indicativi di danno epatico; Inoltre, nessuno è stato itterico. Rare segnalazioni di danno epatico più grave, alcuni fatali, sono state registrate nell'esperienza post-marketing estero. Attenzione è indicato nel trattamento di pazienti con malattia epatica nota, e controlli periodici dei livelli degli enzimi epatici è raccomandato in questi pazienti. Anche se nessun caso di tossicità ematologica grave sono state osservate nel esperienza pre-marketing con clomipramina, ci sono stati post-marketing segnalazioni di leucopenia, agranulocitosi, trombocitopenia, anemia e pancitopenia in associazione con capsule cloridrato uso USP clomipramina. Come è il caso con antidepressivi triciclici a cui clomipramina è strettamente legato, leucociti e differenziali conta di sangue sono ottenuti nei pazienti che sviluppano la febbre e mal di gola durante il trattamento con clomipramina. Sistema nervoso centrale Più di 30 casi di ipertermia sono stati registrati dai sistemi di sorveglianza post-marketing nondomestic. La maggior parte dei casi si è verificato quando clomipramina stato usato in combinazione con altri farmaci. Quando clomipramina e un neurolettico sono stati utilizzati in concomitanza, i casi sono stati a volte considerati come esempi di una sindrome neurolettica maligna. Il tasso di disfunzione sessuale nei pazienti maschi con OCD che sono stati trattati con clomipramina nell'esperienza pre-marketing è stata notevolmente aumentata rispetto ai controlli trattati con placebo (vale a dire il 42% con esperienza fallimento eiaculatorio e il 20% di impotenza sperimentato, rispetto al 2,0% e 2,6%, rispettivamente, nel il gruppo trattato con placebo). Circa il 85% dei maschi con disfunzione sessuale ha scelto di continuare il trattamento. In studi controllati di OCD, aumento di peso è stato riportato nel 18% dei pazienti trattati con clomipramina, rispetto all'1% dei pazienti trattati con placebo. In questi studi, il 28% dei pazienti trattati con clomipramina ha avuto un aumento di peso di almeno il 7% del loro peso corporeo iniziale, rispetto al 4% dei pazienti trattati con placebo. Diversi pazienti avevano peso guadagni superiori al 25% del loro peso corporeo iniziale. Al contrario, il 5% dei pazienti trattati con clomipramina e l'1% trattati con placebo ha avuto perdite di peso di almeno il 7% del loro peso corporeo iniziale. Come con antidepressivi triciclici strettamente correlati, la somministrazione concomitante di clomipramina con la terapia elettroconvulsiva può aumentare i rischi; tale trattamento deve essere limitato a quei pazienti per i quali è essenziale, poiché non vi è limitata esperienza clinica. Prima dell'intervento chirurgico con anestesia generale, la terapia con clomipramina deve essere sospeso fino a quando è clinicamente fattibile, devono essere informati che l'anestesista. Utilizzare in malattia concomitante Come con antidepressivi triciclici strettamente correlati, clomipramina deve essere usato con cautela in quanto segue: pazienti ipertiroidei o pazienti che ricevono farmaci per la tiroide, a causa della possibilità di tossicità cardiaca; I pazienti con aumentata pressione intraoculare, una storia di glaucoma ad angolo stretto, o ritenzione urinaria, a causa delle proprietà anticolinergici del farmaco; I pazienti con tumori della midollare del surrene (ad esempio feocromocitoma, neuroblastoma) in cui il farmaco può provocare crisi ipertensive; I pazienti con funzione renale compromessa in modo significativo. Sintomi di astinenza Una varietà di sintomi di astinenza sono stati riportati in associazione con la sospensione brusca del clomipramina, tra cui vertigini, nausea, vomito, mal di testa, malessere, disturbi del sonno, ipertermia, e irritabilità. Inoltre, tali pazienti possono sperimentare un peggioramento delle condizioni psichiatriche. Mentre gli effetti di astinenza di clomipramina non sono stati sistematicamente valutati in studi controllati, sono ben noti con antidepressivi triciclici strettamente correlati, e si raccomanda che il dosaggio sia rastremato gradualmente e il paziente attentamente monitorati durante la sospensione (vedi DROGA abuso e dipendenza). Informazioni per i pazienti I medici o altri operatori sanitari dovrebbero informare i pazienti, le loro famiglie, ei loro caregiver sui benefici ei rischi associati al trattamento con clomipramina cloridrato e dovrebbe consigliarli nel suo uso appropriato. Una Medication Guide paziente di "farmaci antidepressivi, depressione e altre malattie mentali gravi, e Suicidal pensieri o azioni" è disponibile per clomipramina cloridrato. Il medico prescrittore o professionista della salute dovrebbero istruire i pazienti, le loro famiglie e dei loro assistenti per leggere la Medication Guide e dovrebbe aiutare a comprendere il suo contenuto. I pazienti devono avere la possibilità di discutere i contenuti della guida di medicinali e di ottenere risposte a tutte le domande che possono avere. Il testo completo della Medication Guide è ristampato alla fine di questo documento. I pazienti devono essere informati dei seguenti problemi e ha chiesto di avvisare il loro medico prescrittore se questi si verificano durante l'assunzione di clomipramina cloridrato. Peggioramento clinico e rischio di suicidio I pazienti, le loro famiglie, ei loro caregiver dovrebbero essere incoraggiati a fare attenzione alla comparsa di ansia, agitazione, attacchi di panico, insonnia, irritabilità, ostilità, aggressività, impulsività, acatisia (irrequietezza psicomotoria), ipomania, mania, altri cambiamenti insoliti nel comportamento , peggioramento della depressione, ideazione suicidaria e, soprattutto nella fase iniziale durante il trattamento antidepressivo e quando la dose viene regolata verso l'alto o verso il basso. Le famiglie e gli operatori sanitari dei pazienti devono essere avvisati di cercare la comparsa di questi sintomi in un giorno per giorno, dal momento che i cambiamenti potrebbero essere brusco. Tali sintomi devono essere segnalati al medico prescrittore o sanitario del paziente, soprattutto se sono gravi, brusca insorgenza, o non facevano parte dei sintomi che presentano del paziente. Sintomi come questi possono essere associati ad un aumentato rischio di ideazione e comportamento suicidario e indicano la necessità di un attento monitoraggio molto e forse cambiamenti nel farmaco. I medici sono invitati a discutere i seguenti problemi con i pazienti per i quali prescrivono Clomipramina capsule cloridrato: Il rischio di sequestro (vedi AVVERTENZE); La relativamente alta incidenza di disfunzione sessuale tra i maschi (vedi disfunzione sessuale); Dal momento che la clomipramina può compromettere le capacità mentali e / o fisiche richieste per l'esecuzione di compiti complessi, e dal momento che la clomipramina è associato ad un rischio di convulsioni, i pazienti devono essere avvertiti circa l'esecuzione di compiti complessi e pericolosi (vedi AVVERTENZE); I pazienti devono essere avvertiti circa l'uso di alcol, barbiturici o altri deprimenti del SNC contemporaneamente, dal momento che la clomipramina può far aumentare la loro risposta a questi farmaci; I pazienti devono informare il proprio medico in caso di gravidanza o intendono intraprendere una gravidanza durante la terapia; I pazienti devono informare il medico se sono l'allattamento al seno. I pazienti devono essere informati che l'assunzione di clomipramina può causare lieve dilatazione pupillare, che in soggetti predisposti, può portare ad un episodio di glaucoma ad angolo chiuso. Preesistente glaucoma è quasi sempre glaucoma ad angolo aperto, perché glaucoma ad angolo chiuso, quando diagnosticata, può essere trattata in via definitiva con iridectomia. Glaucoma ad angolo aperto non è un fattore di rischio per glaucoma ad angolo chiuso. I pazienti possono desiderare di essere esaminati per determinare se essi sono suscettibili di chiusura l'angolo, e avere una procedura di profilassi (ad esempio iridectomia), se sono sensibili. Interazioni farmacologiche I rischi di usare clomipramina in combinazione con altri farmaci non sono state valutate in modo sistematico. Dati gli effetti sul SNC primari di clomipramina, si consiglia cautela nel suo utilizzo in concomitanza con altri farmaci attivi sul SNC (vedere le informazioni per i pazienti). Clomipramine non deve essere usato con gli inibitori MAO (vedi Controindicazioni). Una stretta sorveglianza e attento aggiustamento del dosaggio sono necessari quando clomipramina è somministrato con anticolinergici e farmaci simpaticomimetici. Diversi antidepressivi triciclici sono stati segnalati per bloccare gli effetti farmacologici di guanetidina, clonidina, o agenti similari, e un tale effetto può essere anticipato con CMI a causa della sua somiglianza strutturale con altri antidepressivi triciclici. La concentrazione plasmatica di CMI è stato segnalato per essere aumentata dalla somministrazione concomitante di aloperidolo; I livelli plasmatici di diversi antidepressivi triciclici strettamente correlati sono stati segnalati per essere aumentata dalla somministrazione concomitante di inibitori di metilfenidato o degli enzimi epatici (ad esempio cimetidina, fluoxetina) ed è diminuito di somministrazione concomitante di induttori degli enzimi epatici (ad esempio i barbiturici, fenitoina), e un tale effetto può essere previsto anche con CMI pure. La somministrazione di CMI è stato segnalato per aumentare i livelli plasmatici di fenobarbital, se somministrato in concomitanza (vedi farmacologia clinica Interazioni). Farmaci metabolizzati dal citocromo P450 2D6 L'attività biochimica della metabolizzazione della droga isoenzima del citocromo P450 2D6 (debrisochina idrossilasi) è ridotto in un sottogruppo della popolazione caucasica (circa il 7% al 10% dei caucasici sono i cosiddetti "metabolizzatori lenti"); stime attendibili sulla prevalenza di ridotta attività isoenzimi P450 2D6 tra asiatici, africani e altre popolazioni non sono ancora disponibili. metabolizzatori lenti hanno più alte delle concentrazioni plasmatiche attesi di antidepressivi triciclici (TCA), somministrata in dosi abituali. A seconda frazione di farmaco metabolizzato dal P450 2D6, l'aumento della concentrazione plasmatica può essere piccola, o piuttosto grande (aumento 8 volte AUC plasmatica del TCA). Inoltre, alcuni farmaci inibiscono l'attività di questo isoenzima e rendere metabolizzatori normali assomigliano metabolizzatori lenti. Un individuo che è stabile in una data dose di TCA può diventare tossica bruscamente quando somministrato uno di questi farmaci inibitori come terapia concomitante. I farmaci che inibiscono il citocromo P450 2D6 includono alcuni che non sono metabolizzati dall'enzima (chinidina, cimetidina) e molti che sono substrati per P450 2D6 (molti altri antidepressivi, fenotiazine, e il tipo di 1C antiaritmici propafenone e flecainide). Mentre tutti gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), ad esempio, fluoxetina, sertralina, paroxetina e fluvoxamina, inibire P450 2D6, possono variare nella misura di inibizione. La fluvoxamina è stato anche dimostrato di inibire P450 1A2, una isoforma anche coinvolto nel metabolismo TCA. La misura in cui le interazioni SSRI-TCA possono presentare problemi clinici dipenderà dal grado di inibizione e la farmacocinetica di SSRI coinvolti. Tuttavia, cautela in co-somministrazione di TCA con qualsiasi SSRI e anche nel passaggio da una classe all'altra. Di particolare importanza, tempo sufficiente deve trascorrere prima di iniziare il trattamento TCA in un paziente rimane inoperosa fluoxetina, data la lunga emivita del genitore e del metabolita attivo (almeno 5 settimane può essere necessario). L'uso concomitante di agenti in classe antidepressivo triciclico (che include clomipramina) con farmaci in grado di inibire il citocromo P450 2D6 possono richiedere dosi inferiori di solito prescritti sia per l'agente antidepressivo triciclico o l'altro farmaco. Inoltre, ogni volta che uno di questi farmaci sia ritirato dal co-terapia, può essere necessaria una dose maggiore di triciclico agente antidepressivo. È auspicabile monitorare i livelli plasmatici di TCA ogni volta che un agente della classe antidepressivo triciclico, tra cui clomipramina sta per essere co-somministrato con un altro farmaco noto per essere un inibitore del citocromo P450 2D6 (e / o P450 1A2). Perché clomipramina è fortemente legato alle proteine del siero, la somministrazione di clomipramina ai pazienti che assumono altri farmaci che si legano alle proteine (ad esempio warfarin, digossina) può causare un aumento delle concentrazioni plasmatiche di questi farmaci, potenzialmente con conseguente effetti negativi. Al contrario, gli effetti avversi possono derivare dallo spiazzamento di clomipramina proteina-vincolato da altri farmaci fortemente legati (vedi farmacologia clinica Distribution). Monoamino ossidasi (IMAO) Cancerogenesi, mutagenesi, effetti sulla fertilità Nessuna evidenza di carcinogenicità negli due test biologici 2 anni nei ratti a dosi fino a 100 mg / kg, che è 24 e 4 volte la dose massima raccomandata giornaliera umana (MRHD) su un mg / kg e mg base / m 2, rispettivamente, o in un saggio biologico 2 anni nel topo a dosi fino a 80 mg / kg, che è rispettivamente di 2 base 20 e 1,5 volte la MRHD in mg / kg e mg / m. In studi sulla riproduzione, effetti sulla fertilità sono stati trovati in ratti trattati fino a 24 mg / kg, che è 6 volte, e pari a circa, MRHD in mg / kg, rispettivamente, e mg / m 2 basi,. Gravidanza categoria C Non sono stati osservati effetti teratogeni in studi condotti su ratti e topi a dosi fino a 100 mg / kg, che è 24 volte la dose massima raccomandata umana quotidiana (MRHD) su una base mg / kg e 4 volte (ratti) e 2 volte ( topi) la MRHD su una base mg / m 2. Lievi embrione / effetti fetotossici non specifici sono stati osservati nella prole di ratti trattati date 50 e 100 mg / kg e di topi trattati dato 100 mg / kg. Non ci sono studi adeguati o ben controllati in donne in gravidanza. I sintomi da astinenza, tra nervosismo, tremori e convulsioni, sono stati riportati nei neonati le cui madri avevano assunto clomipramina fino alla consegna. Clomipramine deve essere usato durante la gravidanza solo se il potenziale beneficio giustifica il potenziale rischio per il feto. Le madri che allattano cloridrato Clomipramina è stato trovato nel latte umano. A causa delle potenziali reazioni avverse, si deve decidere se interrompere l'allattamento o interrompere il farmaco, tenendo conto dell'importanza del farmaco per la madre. uso pediatrico La sicurezza e l'efficacia nella popolazione pediatrica diversa da pazienti pediatrici con OCD non sono state stabilite (vedi box ATTENZIONE e AVVERTENZE, peggioramento clinico e rischio di suicidio). Chiunque in considerazione l'uso di clomipramina in un bambino o adolescente deve bilanciare i potenziali rischi con la necessità clinica. In uno studio clinico controllato in bambini e adolescenti (da 10 a 17 anni di età), 46 pazienti esterni hanno ricevuto clomipramina fino a 8 settimane. Inoltre, 150 pazienti adolescenti hanno ricevuto clomipramina nei protocolli in aperto per un periodo di diversi mesi a diversi anni. Dei 196 adolescenti studiati, 50 sono stati 13 anni di età o meno e 146 erano 14 a 17 anni di età. Il profilo delle reazioni avverse in questa fascia di età (vedi REAZIONI AVVERSE) è simile a quello osservato negli adulti. I rischi, se del caso, che possono essere associati con l'uso prolungato di clomipramina nei bambini e negli adolescenti con disturbo ossessivo compulsivo non sono stati sistematicamente valutati. La prove a sostegno della conclusione che clomipramina è sicuro per l'uso nei bambini e negli adolescenti è derivato da studi clinici relativamente a breve termine e per estrapolazione dell'esperienza acquisita con i pazienti adulti. In particolare, non ci sono studi che valutano direttamente gli effetti dell'uso clomipramina lungo termine sulla crescita, lo sviluppo e la maturazione dei bambini e degli adolescenti. Anche se non ci sono prove che suggeriscono che clomipramina influenza negativamente la crescita, lo sviluppo o la maturazione, l'assenza di tali risultati non è sufficiente per escludere un potenziale di tali effetti in uso cronico. La sicurezza e l'efficacia in pazienti pediatrici di età inferiore ai 10 non sono state stabilite. Pertanto, raccomandazioni specifici non possono essere fatte per l'uso di clomipramina in pazienti pediatrici di età inferiore a 10. Usa Geriatric Gli studi clinici di clomipramina non hanno incluso un numero sufficiente di soggetti di età superiore a 65 anni per determinare se essi rispondano in modo diverso rispetto ai soggetti più giovani; 152 pazienti di almeno 60 anni di età che partecipano a vari studi clinici degli Stati Uniti hanno ricevuto clomipramina per periodi di alcuni mesi a diversi anni. Non ci sono particolari eventi avversi legati all'età sono stati identificati in questa popolazione. Altre esperienze cliniche riportate non ha identificato differenze nelle risposte tra i pazienti anziani e giovani. In generale, la scelta del dosaggio per un paziente anziano deve essere prudenti, di solito a partire nella parte bassa del range di dosaggio, che riflette la maggiore incidenza di una ridotta funzionalità epatica, renale o cardiaca e di patologie concomitanti o di altre terapie farmacologiche. Reazioni avverse comunemente osservati L'incidenza in studi clinici controllati Allo stesso modo, le frequenze citate non possono essere confrontati con i dati ottenuti da altre indagini cliniche che coinvolgono diversi trattamenti, utilizza e gli investigatori. L'esperienza post-marketing Abuso e di dipendenza sovradosaggio Morti possono verificarsi da sovradosaggio con questa classe di farmaci. Poiché la gestione è complesso e mutevole, si raccomanda che il medico di contattare un centro antiveleni per informazioni aggiornate sul trattamento. manifestazioni Gestione Ottenere un ECG e avviare immediatamente il monitoraggio cardiaco. Se i segni di tossicità verificarsi in qualsiasi momento durante questo periodo, è necessario un monitoraggio esteso. Ci sono segnalazioni di casi di pazienti soccombere al aritmie fatali in ritardo dopo overdose; questi pazienti avevano segni clinici di intossicazione significativo prima della morte e la maggior parte ha ricevuto la decontaminazione gastrointestinale inadeguata. Il monitoraggio dei livelli plasmatici di farmaco non dovrebbe guidare la gestione del paziente. Ciò dovrebbe includere grande volume lavanda gastrica seguita da carbone attivo. Se la coscienza è compromessa, le vie respiratorie deve essere fissata prima del lavaggio. Emesi è controindicato. Un massimale arto-lead durata del QRS del & ge; 0.10 secondi può essere la migliore indicazione della gravità del sovradosaggio. bicarbonato di sodio endovenosa deve essere utilizzato per mantenere il pH del siero nella gamma di 7.45 a 7.55. Se la risposta pH è inadeguata, iperventilazione può anche essere usato. L'uso concomitante di iperventilazione e bicarbonato di sodio deve essere fatto con estrema cautela, con il monitoraggio del pH frequente. Un pH & gt; 7,60 o un pCO 2 & lt; Tipo 1A e 1C antiaritmici sono generalmente controindicati (ad esempio chinidina, disopiramide e procainamide). In rari casi, emoperfusione può essere utile nel instabilità cardiovascolare refrattaria acuta nei pazienti con tossicità acuta. In pazienti con depressione del SNC, intubazione precoce è consigliato a causa del potenziale di deterioramento brusco. Sequestri devono essere controllati con benzodiazepine, o se queste sono inefficaci, altri anticonvulsivanti (ad esempio fenobarbital, fenitoina). Fisostigmina non è raccomandato tranne che per trattare i sintomi di pericolo di vita che non hanno risposto ad altre terapie, e solo in consultazione con un centro antiveleni. Dal momento che il sovradosaggio è spesso deliberata, i pazienti possono tentare il suicidio con altri mezzi durante la fase di recupero. rinvio psichiatrico può essere opportuno. I principi di gestione di bambini e adulti di sovradosaggio sono simili. Si raccomanda vivamente che il medico contattare il centro antiveleni locale per il trattamento pediatrico specifico. Conservare a 20 & deg; -25 & deg; C (68 & deg; -77 & deg; C) [vedere USP Controlled temperatura ambiente]. Proteggere dall'umidità. Tossicologia degli animali Mfd. da: Taro Pharmaceutical Industries Ltd. baia di Haifa, Israele 2624761 Dist. Medication Guide Farmaci antidepressivi, depressione e altre gravi malattie mentali, e Suicidal pensieri o azioni Leggere la Guida Farmaco che viene con voi o medicinale antidepressivo vostro membro della famiglia. Questo farmaco guida è solo circa il rischio di pensieri e azioni con farmaci antidepressivi suicidi. tutti i rischi e benefici del trattamento con farmaci antidepressivi tutte le scelte di trattamento per la depressione o altre malattie mentali gravi Qual è l'informazione più importante che dovrei sapere farmaci antidepressivi, depressione e altre malattie mentali gravi, e pensieri suicidi o azioni? Alcune persone possono avere un rischio particolarmente elevato di avere pensieri suicidari o di azioni. Questi includono le persone che hanno (o hanno una storia familiare di) malattia bipolare (detto anche malattia maniaco-depressiva) o pensieri suicidari o di azioni. Prestare molta attenzione a qualsiasi modifica, in particolare cambiamenti improvvisi, di umore, comportamenti, pensieri o sentimenti. Questo è molto importante quando un farmaco antidepressivo è iniziato o quando la dose è cambiato. Chiamare il medico subito a segnalare cambiamenti nuovi o improvvisi di umore, comportamenti, pensieri o sentimenti. Mantenere tutte le visite di follow-up con il fornitore di assistenza sanitaria come da programma. Chiamare il fornitore di assistenza sanitaria tra le visite in base alle esigenze, soprattutto se avete preoccupazioni circa i sintomi. Chiamare un medico subito se voi o il vostro membro della famiglia ha uno qualsiasi dei seguenti sintomi, soprattutto se sono nuovi, peggio, o si preoccupano: pensieri di suicidio o morire tentativi di suicidio depressione nuova o peggio ansia nuovo o peggio sensazione molto agitato o irrequieto attacchi di panico disturbi del sonno (insonnia) irritabilità nuovo o peggio agendo aggressivo, essere arrabbiato, o violenti che agisce per impulsi pericolosi un estremo aumento dell'attività e parlare (mania) altri cambiamenti insoliti nel comportamento o stato d'animo dolore all'occhio cambiamenti nella visione Si consiglia di sottoporsi a una visita oculistica per vedere se si è a rischio e ricevere trattamento preventivo se siete. prendere un inibitore della monoamino ossidasi (MAO). Chiedi al tuo medico o il farmacista se non siete sicuri se si prende un IMAO, compreso il Linezolid antibiotico. Che altro devo sapere su farmaci antidepressivi? Non smettere mai di un farmaco antidepressivo senza prima parlare con un operatore sanitario. L'arresto di un medicinale antidepressivo improvvisamente può causare altri sintomi. Gli antidepressivi sono farmaci utilizzati per il trattamento della depressione e di altre malattie. È importante discutere tutti i rischi di trattamento della depressione e anche i rischi di non trattarlo. I pazienti e le loro famiglie o ad altri operatori sanitari devono discutere tutte le scelte di trattamento con il fornitore di assistenza sanitaria, non solo l'uso di antidepressivi. Farmaci antidepressivi hanno altri effetti collaterali. Parlate con il medico circa gli effetti collaterali del farmaco prescritto per voi o il vostro membro della famiglia. Farmaci antidepressivi possono interagire con altri farmaci. Conoscere tutti i farmaci che voi o il vostro membro della famiglia prende. Mantenere un elenco di tutti i farmaci per mostrare l'operatore sanitario. Non avviare nuovi farmaci senza aver prima consultato il medico. Non tutti i farmaci antidepressivi prescritti per i bambini sono stati approvati dalla FDA per l'uso nei bambini. Parlate con il medico del vostro bambino per ulteriori informazioni. Chiamate il vostro medico per un consiglio medico circa gli effetti collaterali. Puoi segnalare gli effetti collaterali a FDA al numero 1-800-FDA-1088. Questo farmaco guida è stato approvato dalla statunitense Food and Drug Administration.
